五苓散与猪苓汤辩（结业论文）
（一）五苓散
[原文]
1.太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。(《伤寒论》)
2.发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。(《伤寒论》)
3.伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。(《伤寒论》)
4.中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。(《伤寒论》)
5.病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，与五苓散。(《伤寒论》)
6.本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。(《伤寒论》)
7.霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。(《伤寒论》)
8.脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。(《金匮要略》)
9.假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。(《金匮要略》)
组成:桂枝9克白术9克茯苓12克猪苓12克 泽泻15克
用法:水煎服。
主治:脾不运湿，气化不行，水湿停滞，头痛发热，烦渴饮水，水入即吐，小便不利,舌苔白腻或白厚,脉象浮者;又治吐利，泄泻，水肿，身重等证。
分析:本方所治诸证，属于脾不运湿，气化不行，水湿停滞所致。《素问·经脉别论》说:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”据此，脾的功能之一是为胃行其津液，汉为三焦水道之机括。今因脾不运湿,气化不行,水湿停滞，于是产生诸证。脾不能输转津液上承，故烦渴饮水;脾既不能为胃散精，则所饮之水停蓄于胃而上逆，故水入即吐;肾与膀胱气化不行，水道为之壅滞，故小便不利。至于吐利、泄泻、水肿、身重等证，亦是脾不运湿，水湿停滞为患。
治法:运脾除湿，化气行水法。
方义:脾不运湿，气化不行，水湿为患，法当运脾除湿，化气行水，俾水液能正常运行，则诸证可愈。故方用白术健脾除湿，输转脾津，运化水湿。而水之能化为气，全赖命火的蒸动。今脾得白术的健运，虽能输转津液，若下焦的气化不利，水液仍然不能正常地运行。故用桂枝以温命门之火，釜底加薪，一则助膀胱气化，一则助脾气蒸腾，使水津得肾阳的蒸动而能运行。再用二苓、泽泻以“通调水道，下输膀胱，”使水道畅通无阻。由此可知，用白术健脾除湿，目的在于恢复脾的正常功能，使脾能散精，上归于肺;苓泽的甘淡利水，目的在于通调水道，下输膀胱。而水液之能升能降，则有赖于桂枝的温阳化气作用，此先升后降之理，与《内经》的理论是符合的。
参考:1.此方所治，不仅小便不利一证常用，仲景亦用此方治吐泻。其证多饮食不节，损伤脾胃，致使脾胃升降失调。本方有输转升降之功，故能用。
2.《金匮·痰饮篇》“假令瘦人，脐下有悸,吐涎沫而巅眩，此水也，五苓散主之”。瘦人不应有水,今证见脐下悸，是水动于下;吐涎沫，是水逆于中;头巅眩，是水逆于上，是水泛三焦之象，故用本方治疗。
3.本方亦可治泄泻。泻属肠道病，小肠主泌别汁,小肠不能泌别清浊，遂腹泻。小肠之所以不能泌别清浊，当责脾不运湿，故用本方分利转输则愈。
4.水肿:水肿多由肺脾肾三焦功能失调所致,此方有化气行水之功，故能治。
5.身重疼痛，小便不利者,可用本方。身重为湿滞肌肉证象。脾主肌肉，脾为湿困，故肌肉烦疼而重;小便不利，是气化不行，水道被阻之象。用本方运脾除湿，化气行水，则水道通而小便利，水湿去而重痛除。
6.忍精不泄,流入窍隧而患白浊者，用本方导浊。
7.《素问·痹论》“胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”鼻流清涕，是水液失调证象，多见于阳气不足之人，用本方温阳化气行水，颇为对证。
8.《张氏医通》:“五苓散能分水去湿，胸中有停饮，及小儿吐欲作痫，五苓散最妙，以中有桂，辛温能散肝脾之结耳”。张氏指出水邪留滞可以作痫，值得深思。
9.《类聚方广义》:“此方治眼患，略似苓桂术甘汤，而彼以心下悸、心下逆满、胸胁支满、上冲等证为目的;此以发热消渴、目多眵泪，小便不利为目的，二方俱以利小便为治也”。此段提出了两点:第一，眼患有因水邪上干为患的机理。第二，提出了与苓桂术甘汤治眼患的鉴别诊断。
10.本方亦治:“饮水过多,心下坚痞，咳逆倚息，汤药不下”之证。水邪犯肺而咳喘，只须利其小便，使水去而咳喘自平。充分体现治病求本的原则。
11.黄疸，湿盛者，茵陈汤下。
12.尿毒症，出现水入即吐的，用此方每可获效。美尼尔氏综合征，兼见水入即吐者，始有效(马华俊)。这里指出了水入即吐，是辨证要点。
化裁:1.加味五苓散:本方加羌活。治寒湿身痛，口渴而小便不利者。
2.茵陈五苓散:本方加茵陈蒿。治湿郁发黄证，小便不利者。可用于传染性肝炎，湿偏胜证型。
3.春泽汤:本方加人参。治中气虚弱，小便不利者。治咳而遗尿之证有良效。
4.四苓散:本方减桂枝。治小便不利。
5.四苓散加木瓜草果半夏汤:治足太阴寒湿，四肢作冷，自利目黄，舌白滑，甚则灰，神倦不语，邪阻脾窍，舌蹇，语重者。
歌括:
五苓散是利水方，二苓泽泻白术襄，桂枝化气兼解表，肿消水去体自康。
（二）猪苓汤
【原文】
[出处]伤寒论
1.阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子鼓汤主之；若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之；若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(《伤寒论》)
2.阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。(《伤寒论》)
3.少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。(《伤寒论》)
4.脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(《金匮要略》第十三篇第十三条)
[组成]
猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各一两。上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。(伤寒杂病论)
[用法]上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。
[剂型]汤剂
[功用]泻热利尿，除湿润燥。
[适用症状]
1.水热互结证。小便不利、发热、渴欲饮水；或见心烦不得眠或兼有咳嗽、呕恶、下利。
2.亦治淋疾、尿血、小便涩痛、点滴难出、小腹胀痛者。
[注意事项]
若内热盛，阴津大亏者，忌用。《伤寒论》指出：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”如水湿内滞而无阴虚征象者忌用，防阿胶滋腻以助湿留邪。（问止中医大脑）
【应用】猪苓汤临床应用于下焦（下腹部）邪热，下部之气和水不通利，气上冲所致脉浮，小便不利，小便困难，淋沥痛，心烦，口渴，急躁，心神不宁，腹证有少腹胀满倾向。《导水琐言》：满身洪肿，以手按其肿，充实有力，放手肿胀即如故，其肿如斯之甚，但不碍其呼吸，气息如常者为猪苓汤证也。又一种肿势如前所述，唯腰以下满肿，而肩、臂、胸、背不肿，呼吸如常者，不必问渴之有无，亦可用猪苓汤。
猪苓汤与芍药甘草汤合用用于治疗肾结石，膀胱结石等有效。如果肾、膀胱结石有出血现象与四物汤合用治疗。
猪苓汤主要用于下焦郁热，主要病症用于肾炎、肾病、肾结石、膀胱结石、尿道炎、淋疾、排尿痛、肾盂肾炎、亦可用于诸出血，血尿、小便不利、不眠。
【鉴别】五苓散：渴，小便不利胃内停水气上冲与表证，自汗，水逆。猪苓汤：口渴，小便不利，口舌皮肤干燥，心烦，排尿痛，血症，夜烦躁无水逆。《勿误方函口诀》中说明：“猪苓汤是下焦蓄热利尿之专剂。此方主下焦，故治淋疾或尿血，其他如水肿属实者，下焦有水气，呼吸如常者用之凑效。若上焦有邪或表热者为五苓散证。凡利尿之品主津液泌别，故二方均能治下利，但其位所异也。”
下面是五苓散与猪苓汤病症辨别：两个方子均有五味药，而有三个是相同的分别是：猪苓、茯苓、泽泻。唯有区别的是五苓散有白术、桂枝；猪苓汤有阿胶、滑石。这小小的变化，使主治范围出现了明显的分工，五苓散中有白术合茯苓去胃内停水。猪苓汤中的滑石有利尿消炎作用，阿胶既有止血作用，又能缓解窘迫症状。而且在临床五苓散主治的范围非常的广泛，而猪苓汤主治范围狭窄。五苓散主寒湿，猪苓汤主湿热。五苓散与猪苓汤相同的都有口渴、小便不利、下利、脉浮、发热、呕吐、烦躁。其中不同的是小便不利五苓散是小便次数少不痛，而猪苓汤治疗的是小便淋沥、尿频、尿急、尿痛、尿血、淋证；在发热五苓散是发热有汗，而猪苓汤是发热无汗。尿血，五苓散证没有尿血而猪苓汤证有血尿；淋沥，五苓散证没有小便淋沥而猪苓汤证有小便淋沥；头痛，五苓散证有头痛而猪苓汤证没有头痛；浮肿，五苓散可以是全身性的浮肿而猪苓汤是局部浮肿，是腰以下肿。
在腹证方面，五苓散与猪苓汤证腹证大体相同，但猪苓汤有血证之侯。在左脐旁及小腹处有微结。大凡腹微满，按之无力者，为有水气，而其在于心下者，尤宜详审之。《腹证奇览》
歌括：猪苓苓泽滑阿胶，小便尿血涩痛疗，心烦不眠尿不利，育阴利水法昭昭。
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