第三节课前作业：大承气汤、小承气汤、大黄三物汤和大黄厚朴汤方剂比较
By 雅2班.杨长礼
一、方剂组成：大承气汤:枳实 大黄 厚朴 芒硝
小承气汤: 枳实 大黄 厚朴
厚朴三物汤:枳实 大黄 厚朴
厚朴大黄汤: 枳实 大黄 厚朴
二、比较分析
1、大承气汤：
功用：峻下热结。
临床应用：（1）阳明腑实证，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，大便不通频转屎气，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄厚，干燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。（2）热结旁流，下利清水，秽臭异常，脐腹疼痛，按之有块口干舌燥，脉滑数。（3）里热实证之热厥，痉病或发狂等属里实热证者。
方剂区别分析：本方是由厚朴、枳实、大黄、芒硝等药所构成。方中的厚朴、枳实能治腹部的紧满，大黄、芒硝有消炎和峻下的效能。所以虽然有腹满、便秘等症，但是，若为脉弱无力者，则为禁忌使用本方的症状，要特别注意才好。譬如说，由于腹水、腹膜炎等所引起的腹满，就是完全不能适用本方的病症。
构成本方的药物有四味，其中以大黄为主药。承气的意义就是顺气，大黄善于舒顺胃肠的气，而泻下实热。若停滞于胃肠内 ，则能予以通利。芒硝为辅助药，协助大黄润肠、解热，并发挥泻下的效能。厚朴可以疏通停滞于胃肠内的气；枳实则协同厚朴，治胃内的气痞与腹部的膨满。
本方是泻下峻剂，是为阳明腑实证而设，主治高热便秘证候。另外，在临床的运用上，又归纳为“痞、满、燥、实”四种，“痞”是自觉胸腕有闷塞感症状，胸部按之板硬。“满”是指脘腹胀满。“燥”是指肠胃化燥有燥屎，既燥又坚，按之肚腹坚硬，脉证俱实。此属热邪极盛，如不急下则阴液枯竭，故用本方急下救阴。阳明属土，大黄治大实，芒硝治大燥大坚，二味为治有形血药；枳实治痞，厚朴治大满，二味为治无形气药。四药合用，泻热去瘀，下燥结，泄胃强。
本方为治阳明腑实证的主方。其成因系由伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津，燥屎乃成，邪热与肠中燥屎互结成实所致。实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便秘结不通、频转矢气、脘腹痞满胀痛；燥屎结聚肠中，则腹痛拒按，按之坚硬；里热炽盛，上扰神明，故谵语；四肢皆禀气于阳明，阳明经气旺于申酉之时，热结于里，郁蒸于外，故潮热、手足溅然汗出；舌苔黄燥或焦黑燥裂，脉沉实是热盛津伤，燥实内结之证。前人将本方证的证候特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。所谓“痞”，即自觉胸脘闷塞不通，有压重感；“满”，是脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”，是肠中燥屎干结不下；“实”，是实热内结，腹痛拒按，大便不通，或下利清水而腹痛不减，以及潮热谵语，脉实等。至于“热结旁流”证，乃燥屎坚结于里，胃肠欲排不能，逼迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等，皆因实热内结，或气机阻滞，阳气受遏，不能外达于四肢；或热盛伤津劫液，筋脉失养而挛急；或胃肠浊热上扰心神，神明昏乱等所造成。证候表现虽然各异，然其病机则同，皆是里热结实之重证，法当峻下热结，急下存阴，釜底抽薪。方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞，是为君药。芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚，用以为臣。硝、黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻。实热内阻，腑气不行，故佐以厚朴下气除满、枳实行气消痞，合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。四药相合，共奏峻下热结之功。本方峻下热结，承顺胃气之下行，故名“大承气”。吴瑭《温病条辨》说：“承气者，承胃气也……曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。” 热结旁流，治以大承气汤，是因“旁流”为现象，燥屎坚结才是本质，故用峻下，使热结得去，“旁流”可止，乃属“通因通用”之法。 热厥，治以大承气汤，是因四肢厥冷为假像，里实热结是本质，所谓“热深者，厥亦深”，四肢虽厥寒，但必见大便秘结、腹痛拒按、口干舌燥、脉滑实等实热证候，故用寒下，使热结得下，气机宣畅，阳气敷布外达，而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为“寒因寒用”。 本方煎服方法为先煎枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。因大黄生用、后下则泻下之力峻，久煎则泻下之力缓，正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》所说：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”
本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老、体弱等均应慎用；孕妇禁用；注意中病即止，以免耗损正气。
2. 小承气汤
功用：去阳明实热，通泻燥屎，清热去痞。
临床应用：（1）阳明腑实证，大便秘结，谵语潮热，胸腹痞满，舌苔老而黄，脉滑而疾者。
（2）痢疾初期、下利腹痛、里急后重、亦可用之。
方剂区别分析：本方适用范围与大承气汤相同，亦以有腹满、便秘、潮热、谵语等症状，脉沉实或滑而有力者为主要目标，惟症状比大承气汤较轻，而燥实之痞满不适用之。大承气汤通治三焦，另有调胃承气汤不犯上焦，而此小承气汤则不犯下焦。虽同为阳明里实证，但比大承气汤较轻，或患者体力，较为稍弱，故祗用枳实、厚朴以去上焦的痞满，用大黄去中焦实热；而不用芒硝，免伤下焦真阴。
3. 厚朴三物汤
功用：行气除满，去积通便。
临床应用：实热内积，气滞不行，腹部胀满疼痛，大便不通。
方剂区别分析：
《金匮玉函经二注》：闭者，气已滞也。《经》曰塞也，通因通用，此之谓也。于是以小承气通之。乃易其名为三物汤者，盖小承气君大黄以一倍，三物汤君厚朴以一倍者，知承气之行，行在中下也；三物之行，因其团在中上也。绎此，可启悟于无穷矣。
《金匮要略心典》：痛而闭，六腑之气不行矣。厚朴三物汤与小承气同，但承气意在荡实，故君大黄；三物意在行气，故君厚朴。
4. 厚朴大黄汤
功用：泻热行气，化饮涤实。
临床应用：胸脘腹胀满疼痛，短气，不得卧，或气喘，大便不通，舌红，苔黄腻，脉滑。
方剂区别分析：
（1）《金匮玉函经衍义》：凡仲景方，多一味，减一药，与分两之更重轻，则异其名，异其治，有如转丸者。若此三味，加芒硝则谓之大承气，治内热腹实满之甚；无芒硝，则谓之小承气，治内热之微甚；厚朴多，则谓之厚朴三物汤，治热痛而闭。今三味以大黄多，名厚朴大黄汤，而治是证。上三药皆治实热而用之。
（2）《千金方衍义》：此即小承气汤，以大黄多，遂名厚朴大黄汤；若厚朴多，即名厚朴三物汤。此支饮胸满，必缘其人素多湿热，浊饮上逆所致，故用荡涤中焦药治之。
（3）《金匮要略心典》：胸满疑作腹满。支饮多胸满，此何以独用下法？厚朴大黄与小承气同，设非腹中痛而闭者，未可以此轻试也。
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