第三课课前作业-苓桂剂比较

第三课课前作业-苓桂剂比较

By 李钰澄

苓桂剂是伤寒论太阳病篇汗逆证的重要方剂，包括苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤、和苓桂姜甘汤（即茯苓甘草汤）。从组成上看，苓桂剂的共性，在于三者都具有茯苓、桂枝、甘草，我们可以把这三味药作为一个方元，即桂枝甘草汤加茯苓为苓桂剂的方元。三者在药物组成上的区别即在于方元分别加入大枣、白术、生姜。苓桂剂与脾阳亏虚，气化不足有关。其中，苓桂枣甘汤与苓桂术甘汤分别治疗脾阳虚重证与脾阳虚急证；苓桂姜甘汤治疗太阳蓄水轻缓证。

一、苓桂枣甘汤-脾阳虚重证（茯苓半斤，桂枝四两，大枣十五枚，甘草二两）

苓桂枣甘汤首见于伤寒论第65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”此奔豚病当为气欲携津液上冲所致，当为太阳病发汗过后致使脾阳损伤，气化不足，津液输布障碍欲作奔豚冲逆。因脾阳主运化，脾阳不足津液运化失常，津液无力进入血脉，则阻于肠发生“脐下悸”；脾阴主固摄，脾阴未损所以津液可以进入水道，循三焦向上冲逆，“欲作奔豚”。此为脾虚奔豚是也。治以苓桂枣甘汤，重用茯苓，健脾行津，辅以桂枝温经通阳；甘草扶正缓急；大枣补中益气。散阻肠之津，健脾之阳，脾阳健运则津液得以归于血脉，脐下悸消，奔豚也将不会发生。

二、苓桂术甘汤-脾阳虚急证（茯苓四两，桂枝三两，白术三两，甘草二两）

苓桂术甘汤见于之后的第67条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”苓桂术甘汤与枣甘汤发病原因类似，皆为脾阳亏虚，故运化津液失常，津液阻于胃，发生“心下逆满”，与枣甘汤的“脐下悸”相区别，津液阻碍的位置不同，一个在肠，一个在胃。同理，脾阴固摄正常，津液尚可进入水道，循三焦上逆，发作时“气上冲胸，头眩”，同时脾阳亏虚阳气受损，脉沉紧；若如更发汗，病情将进一步加重，“动经，身为振振摇”，再次发汗则阳气津液亏损全身失养。主以苓桂术甘汤，温阳健脾、和中行津。方元的作用与苓桂枣甘汤类似，其中加以白术，系因苓桂术甘汤证已有气上冲胸的症状，当先平复冲逆，故以白术健脾利水，平复上逆。苓桂枣甘汤证病情重而缓，以大枣补中益气，健脾运津。

三、五苓散-太阳蓄水证（膀胱蓄水证）（猪苓十八株、茯苓十八株、白术十八株、泽泻一两六株、桂枝半两）

五苓散证见于第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”本方病机为水湿内盛，膀胱气化不利所致。在《伤寒论》中原治蓄水证，乃由太阳表邪不解，循经传腑，导致膀胱气化不利，而成太阳经腑同病。太阳表邪未解，故头痛微热；膀胱气化失司，故小便不利；水蓄不化，郁遏阳气，气不化津，津液不得上承于口，故渴欲饮水；其人本有水蓄下焦，饮入之水不得输布而上逆，致水入即吐，故此又称“水逆证"；水湿内盛，泛溢肌肤，则为水肿；水湿之邪，下注大肠，则为泄泻；水湿稽留肠胃，升降失常，清浊相干，则为霍乱吐泻；水饮停于下焦，水气内动，则脐下动悸；水饮上犯，阻遏清阳，则吐涎沫而头眩；水饮凌肺，肺气不利，则短气而咳。治宜利水渗湿为主，兼以温阳化气之法。方中重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。白术、茯苓相须，佐以白术健脾以运化水湿。膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故方中又佐以桂枝温阳化气以助利水，解表散邪以祛表邪，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。

四、茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）-太阳蓄水轻缓证（茯苓二两，桂枝二两， 白术一两， 甘草炙三两）

苓桂姜甘汤见于第73条：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。”苓桂姜甘汤证与五苓散证机理类似，区别在于病情的缓急（渴与不渴）。那么有关苓桂姜甘汤的问题也就很好解释了，汗出而渴者，说明津液亏虚较重，需要主以五苓散，散剂迅速解决水饮停胃的问题；不渴者，说明发汗后津液损伤较轻，不需要五苓散的程度，主以苓桂姜甘汤。茯苓健脾利湿，生姜温中化饮，桂枝通阳化气，甘草补中缓急。

所以，苓桂剂在太阳病篇的用法关键在于发汗后脾胃阳气损伤，出现水饮或停滞于胃，或停滞于肠的症状表现，根据病情缓急轻重，津液亏虚的程度，冲逆是否发生，进行选择与治疗。

附一：甘草干姜茯苓白术汤(肾著汤)（甘草二两  白术二两  干姜四两   茯苓四两）

“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。“(《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》)。 本方与苓桂术甘汤在组成上仅一味之差。苓桂术甘汤以茯苓配桂枝一利一温，成温阳化饮之剂，以祛水饮为主，主治中阳不足，饮停心下之痰饮病，症见胸胁支满、目眩心悸；本方以干姜温中祛寒，伍以茯苓、白术除湿健脾，重在温中散寒祛湿，以祛寒湿为要，主治寒湿下侵所致之肾著病，症见腰重冷痛。