第三节课课前作业 曾立民
大小半夏汤
大半夏汤组成：半夏二升 人参三两 白蜜一升
小半夏汤组成：半夏一升 生姜半斤
方剂分析
共同点：大小半夏汤君药均为半夏，半夏为降逆止呕第一药，经方见呕必用半夏，因此可知大小半夏汤均是治疗呕吐的方剂。
不同点：
1. 大半夏汤半夏用量为小半夏汤的两倍，可知大半夏汤病患呕吐症状会比小半夏汤病患来得剧烈。
2. 大半夏汤还加入人参、白蜜。人参大补元气脾气、并可补上病家因呕吐丧失的津液，白蜜甘而能缓，并且也有补益脾胃津液的作用。可以推测大半夏汤病患应是呕吐剧烈，大耗津液或是呕吐日久，津液已损的状态。当遇到病家呕吐、属于脾气胃气已损不能纳物化物者当予大半夏汤，其中一个典型症状就是朝食暮吐、暮食朝吐。食物存于胃腑久而反吐为不能纳物，吐出未消化的食物则为不能化物之证。
3. 小半夏汤在半夏之外就是大量的生姜。生姜温中止呕，还能散寒化饮。因此可以知道小半夏汤所治疗的呕吐当为胃中寒饮不散，胃中实而反拒外物所致。病家当出现不渴拒饮、胸腹胀满痞闷等症状，呕吐以水为主、并且可表现为轻微呕吐甚至只是反胃及微有酸水泛出喉咙。
大小承气汤
大承气汤：大黄四两 枳实五枚 厚朴半斤 芒硝三合
小承气汤：大黄四两 枳实三枚 厚朴二两
方剂分析
共同点：两首方剂均有大黄、枳实及厚朴。大黄为药中将军，荡涤肠胃、推陈致新，泻热通便首选、还有破淤血的作用。枳实、厚朴均为破气行气药，可以宽肠理气，与大黄一同起到通利肠道、泻实通便的作用。两方均为泻下剂。
不同点：
1. 大承气汤枳实、厚朴先煎，后下大黄以取其峻下之力，小承气汤则不先煎大黄，可见其里实积聚不如大承气汤严重，也不如大承气汤急。
2. 大承气汤枳实、厚朴用量皆重于小承气，可知大承气汤患者有大量屎块积聚于腹中，且屎块干燥坚硬，需要拓宽肠道为其让位，以防在泻下过程中损伤肠道。
3. 大承气汤最后还会烊化芒硝一同喝下，芒硝软坚散结，能把燥屎软化打散，使肠道易于排出体外。在现代药理中主要起到高渗作用促使肠液分泌而软化屎块。
4. 综上所述，大承气汤所治之便秘或因便秘内结化热之证，其便秘范围势必波及大肠，因人体消化系统中以大肠为水液重吸收的主要场所。屎块又多又大堵在了大肠无法排出而被动地被吸干了水分导致情况继续恶化，当以大承气汤峻下以救急。若是轻微便秘感到有点腹胀而体质又属热的，则可给小承气汤稍微宽肠通便保持肠道畅通即可。
会想到对比这两组方是因之前接诊的一名肝癌晚期患者，八十几岁的老人家送过来时已是肝癌第四期，撩起衣服肝型肿大可见，边界清晰。主述为呕吐，典型的朝食暮吐、暮食朝吐，不管是喝水、吃东西数个小时后全吐个清光，留院治疗两周毫无效果，只能靠吊点滴营养维持生命，最终签署放弃治疗同意书出院回家。患者不甘心之下四处打听找到了我。第一次遇到如此严重的患者我便说我先尝试止吐，若是中药下去还是吐，那吸收不了神仙也救不了。
患者有朝食暮吐、暮食朝吐，加上呕吐日久，便以大半夏汤打底，半夏用了30克。察舌苔黄但无燥苔，患者家属说大便每天能有一些稀水，考虑到患者所入均只停留在胃中，这稀水应为肠道尚通之证明。但其肝肿得实在太大，考虑应有压迫肠道之嫌，因此合入小承气汤一方面以枳实厚朴拓宽肠道，一方面以大黄导气下行。嘱咐患者家属煎好药后合蜜送服。
第二天接到患者家属来电，一剂下去之后患者肚饿喝了一些米粥之后一夜安眠。经方之效，实在令人惊叹。接着中药调理数周之后患者在家属陪伴下还是逝世了，但根据家属描述，老人家走得安详，继呕吐得到控制之后致死再无其他重大不适。借此功课做个分享。
2021年8月27日
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