有小柴胡汤就有大柴胡汤，大柴胡汤是治疗胆腑实证的，有部分小柴胡汤证候，而且有大便不畅通的病症。
第一节 少阳半表里
一、少阳病脉证病机与治则
少阳病为半表半里阳证。病位在太阳阳明之间，太阳为表，阳明为里，少阳就是半表半里，其证属于“半在里半在外”（《伤寒论》第148条）的阳证。
少阳病病性属于阳（半寒热而偏于热），病状（病理状态）属于半虚实而偏于实。
少阳病主要是外感热病发展过程中呈现的一种里热不太盛，正气不太虚的格局。
少阳病的证候特点就是寒热往来。
少阳病的主要证候：口苦，咽干，目眩。往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。脉弦。
柴胡九证：口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲食、心烦、喜呕、脉弦
少阳病的病机：枢机不利，郁热伤津，气机不通。
太阳病的治则：和法。
二、少阳病提纲证
少阳病提纲证为《伤寒论》第263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”
少阳病，是半表半里的阳证，半表半里，病位就是介乎于表和里之间，或上焦和中焦之间。
先谈谈少阳的病位，少阳病为半表半里阳证，病邪所反应的病位也相应在人体的中上部：
一是在上焦孔窍之间，外为表，内为里。
二是在胸腹腔隙间，包括心下、胃上的腹部，这个部位也位于上焦和中焦之间，上接近上焦，下接近中焦，外接近表，内接近里。
三是在胸胁部位，包括胸胁下两侧季肋部。
四是位于人体躯干的中上部，这个部位的前为里，后为表。
这些部位都属于半表半里，病邪阻在这些部位，气机必然枢转不利，邪气就会在此郁结而出现诸多少阳证候。
这个提纲证，病邪是阻于上焦、中焦之间的，这也就是半表半里的阳位。
病邪入于胸腹腔间，即上焦、中焦之间，也就是半表半里的部位。邪气阻滞于此，三焦枢机不利，气机不畅，上焦的心火不能正常下达，就会上炎而出现口苦；少阳之热郁阻于上焦孔窍灼伤津液，气机无法畅达生津和升津滋润，就会出现咽干；阴阳气机不得流通，病邪郁聚上逆于头目清窍，就会出现头晕目眩。
上焦孔窍是上焦阴阳气机表里出入的重要通道，是机体与外界沟通的最敏感的部位，所以，邪犯少阳半表半里，枢机不利，病人的上焦孔窍症状尤为突出，因此，“口苦，咽干，目眩”这六个字就能够基本反映少阳病病位、病性的特点，也是少阳病认证的关键点。
临证之时，见到这三个症状，基本上可以确认为病在少阳了。
第二节 柴胡四大症 辨治须谙明
一、少阳病本证条文解析
少阳病本证发病的原因很多，不仅是外感病邪传变而来，更有其他经病证转化而来，也有少阳中风深入而致的。
（一）.少阳病本证（小柴胡汤证）的四大主症
《伤寒论》第96条说：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。
在这一条中，少阳病的症状最多，也主要说的就是少阳病的证治。
“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，这是通常人们所说的柴胡四大主症，这也就是少阳病的四大代表症状。
现在解析一下条文中所说证候的意义：
“伤寒五六日，中风”。这不是说伤寒五、六日转为中风了，而是说太阳伤寒或中风，已经五、六天了没有痊愈，病邪由表传入了半表半里。怎么看出病邪是传入了半表半里呢？这就要辨析病人发热恶寒表现的态势：往来寒热。
胡希恕先生说：“太阳病发热恶寒同时发作，阳明病在里，不恶寒，但发热，半表半里时寒往热来，热往寒来，恶寒，发热交替出现”（《胡希恕讲伤寒杂病论》），这句话很有鉴别意义。病邪在半表半里时为什么会出现往来寒热，也就是寒往热来，热往寒来，恶寒和发热交替出现呢？
这是因为，邪在半表半里这个病位。邪气胜时，要入于里，内里的正气一定要奋起抗邪就会出现发热。而正气拒邪于表时，就会出现类似于太阳病表证那样的恶寒症状。
所以，病邪在表里之间，正邪分争较为剧烈，一阵儿邪胜，一阵儿正胜，这样一来，寒热就会交替出现，呈休作有时的状态，这就是少阳病寒、热症状的基本特征，这也说明了少阳半表半里为三阳的枢机。
枢机就是气机交接转枢之地，能枢转气机，使气机出入正常，升降自如，开合有度。
少阳位于半表半里，为三阳枢机，通过枢转太阳、阳明来调节太阳、阳明的开合，使人体气机升降出入达到平衡状态。而少阳病时，邪正交争于半表半里，枢机不利，正邪交争也呈现出一种寒热往来，休作有时的格局。
临床上，很多出现有寒热往来或休作有时症状的病证，都可以按照少阳病来辨治，疗效很好。
出现了“胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等系列证侯时，表明小柴胡汤证主证已经基本具备。
胸胁苦满，是邪郁胸胁的证候特征。胸胁包括胸腹腔间，心下、胃上的腹部，以及胁下两侧，这些部位都是半表半里之处，上接近上焦，下接近中焦，外接近表，内接近里。邪气阻在这个部位，气机必然枢转不利，病邪就会郁结在此，而表现为胸胁满闷不适的症状。
默默不欲饮食，是说少阳热邪郁于胸腹腔间，患者因胸腹不适，心情不好，神情默然，不想说话，虽饿但不想进食，也就是有饥饿感但不思饮食，不想吃饭。
心烦喜呕，是因为热邪郁于胸胁心下部，枢机不转，上焦不得通，津液不得下，胃气不和，所以，这个热势上行就会出现干呕或呕吐，心火不下而上炎就会出现心烦。
（二）.小柴胡汤证的或然证
小柴胡汤证的或然证如“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者”，多是因太阴水饮或阳明热参与而形成的，也可以说是少阳病的合并证了。
由于少阳病位于为半表半里之间，病势不定，病邪易于传变，病证易于兼挟，或挟杂阳明热，或挟杂太阴水饮，病变趋于复杂，变化多端，所以会出现一些或然证：
邪郁胸胁，热势不甚，仅扰于胸膈，没有侵犯胃腑会出现胸中烦而不呕。
挟杂阳明之热，损伤津液会出现口渴。
邪热郁于胸胁，因脏腑相连的影响，邪居少阳，通连三焦，中焦被邪所阻，会出现腹中痛。
少阳邪气郁结于两胁下会出现痞结硬块。
邪入少阳，气机不利，三焦升降失常，水道通调失职，水液代谢障碍：少阳热邪兼挟太阴水饮，内停于心下会出现心下悸；内停于下焦，会出现小便小利；上犯上焦的肺就会出现咳。
不渴是津液没伤；身有微热是有表邪不解。
这些或然证不一定出现，但又不可不知，重点要掌握柴胡四大主症，正如胡希恕先生所说：“以上或然证可见可不见，以柴胡四证为要”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）。
方药主以小柴胡汤治疗。
小柴胡汤是和解少阳枢机的基本方。这个方子有扶正祛邪的功效，能助正驱邪，疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机。
这个方子服后的作用机理，正如《伤寒论》第230条所说：“……上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”也就是说能达到上焦气机宣通，则津液布达，胃气自和，上下既通，表里气畅的目的。
二、少阳病本证的发病原因和病机
《伤寒论》第97条说：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”。
这一段话所说的就是少阳病本证的发病原因和病机。
外邪袭表，是不是致病，取决于人体正气的盛衰和邪气的强弱两个方面。
这个血弱、气尽，实际上就是荣卫俱虚。所以，卫外不固，腠理疏松，邪气因而乘虚内入，但因里气并不是太虚弱，邪气只是入于少阳半表半里这个部位，正气与邪气交争搏结，相互结聚于胁下。
病邪郁阻于半表半里，与正气相争，正气进，邪气退于表则恶寒，正气弱，邪气入于里则发热，所以会出现往来寒热，交替出现，休作有时的现象。休作有时，有时非常有规律，但有时也可以没有一定的规律。
“嘿嘿不欲饮食”，刚才已经讲过，邪热郁于胸腹之间，患者因胸腹不适，神情默然，虽饿但也不想进食，也就是有饥饿感而不思饮食，饥而不欲食。
“藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”，半表半里部位是居于脏腑之间的位置，这个位置包括三焦内的诸多脏腑，如心肺、肝脾、脾胃、大小肠、肾等，这些脏腑都是以膜相连的，生理、病理反应也是相互联系着的，这就是所谓的脏腑相连。
少阳通连三焦，位置偏上，病邪居于少阳，正邪相互搏结于半表半里，寒热交争于少阳，这就是“邪高”。
少阳受邪，中焦多受影响，因为中焦之气要趋上以抗邪，下焦的寒水就会乘虚上逆，导致呕和腹中痛。这就是“痛下”。
胡希恕先生认为，“半表半里，布有心肺、肝脾、胃肠、肾脏诸多脏腑，热及胃肠水谷之海，激动水气则腹中痛，胸上有热而腹中水气作痛，亦可作呕，主以小柴胡汤。”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）
因为，脏腑以膜相连，生理、病理反应也是相互牵连的，这一条的病机为营虚卫弱，卫气不固，腠理疏松，邪入少阳，郁阻于半表半里，与正气相搏。方药就主用小柴胡汤治疗。
三、少阳病本证主方的脉证、病机、治则和方药
辨证要点：口苦，咽干，目眩。往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳。舌质红苔白。脉弦或弦细。
证候特征：口苦，咽干，目眩。胸胁苦满。心烦喜呕。
病机：枢机不利，郁热伤津。
治则：和畅气机，宣通表里，疏利三焦（和法）。
方药：小柴胡汤方（《伤寒论》第96条等）。
柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙），生姜各三两（切），大枣十二枚（擘）。
煎服要点：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温服微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
服药禁忌：太阴病，中焦虚寒，寒饮内停，寒湿内盛，或湿热挟杂。脉迟浮弱。阳明病，胸下及腹满痛拒按，大便燥结。太阳病寒热如疟等。
小柴胡汤禁忌证的代表条文为《伤寒论》第98条，有必要解析一下，以便引起重视，做到明确地认证：
《伤寒论》第98条说：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。”
太阳病得病六七日，病没有好，又出现脉迟浮弱，恶风寒。脉迟为寒，浮弱为表虚，气血不足于外。
恶风寒，为表证未罢。
手足温，为表邪入里，但因里有寒湿，入里之热与寒湿相结，热势不甚，仅表现为手足温，这是太阴病的特征。
这就是外有表证，内有太阴寒湿和阳明微热。
而医者见到手足温，以为阳明里实，数次误用攻下之法治疗。下后一则更伤胃气，中虚更甚，故不能食；二则胃气虚，寒湿与热郁结于半表半里，出现胁下满痛。
颈项强，为太阳病未解。小便难，湿邪不化，热与寒湿相结，三焦不利，湿邪没有出路，瘀热在里而发黄疸，故出现面目及身黄。
这时病证为寒热错杂，呈现一种太阳表证未罢，少阳之证已现，里有太阴寒湿，又挟杂阳明微热的格局，为太阳太阴少阳阳明合病。
此时，极易认为不能汗，不能下，只有和，再加之人所共知胁下满痛和呕为少阳病的辨证眼目，所以，辨为柴胡证而误用小柴胡汤。
重要的是，没有看到除“面目及身黄”、“小便难者”外，还有“渴饮水而呕”的水逆证。水湿不化津液会渴，渴欲饮水自救又会加重水湿，上逆而呕。
这几个证候所隐含的关键病机为湿热，寒湿多而热少。
这时，小柴胡汤就不适应了，小柴胡汤功能主要是疏利，偏于治疗半表半里热证。此病已经被反复攻下而伤及胃气了，就不能再用小柴胡汤继续疏泄了，否则会更伤太阴，一则加重里虚寒湿，出现后必下重。二则中焦阳气更受损伤，饮气更逆，吃东西时会出现恶心呕吐，或呃逆等症。
所以，胁下满痛兼挟湿热者，或中焦停饮的呕，虽然都有胁下满痛和呕，看着类似于柴胡汤证。但不能用小柴胡汤。
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