承气汤是伤寒论关于阳明腑实证很重要的三个方剂，在学习和运用时很多人认为痞满燥实兼具备的是大承气汤的适应证，以痞满为主的是小承气汤的适应证，以燥实为主的是调胃承气汤的适应证，这种鉴别方法是不正确的，有时还会导致严重的后果。下面结合中医大脑从两组症状分别展开论述。
首先，第一组症状，在《伤寒论》的原文中说“阳明病外证云何，答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，实际上这个外证就是阳明里热里实表现于外的征兆，所讲的正是阳明腑实证的第一组全身热盛的症状。
1、从发热的角度来谈。调胃承气汤证的原文说“蒸蒸发热”，二十四小时持续发热，里热炽盛；小承气汤证的热型，因为小承气汤本身不是用于泄热，主要用于通便，所以小承气汤证的热型，可以是调胃承气汤证的发热，也可以是接近于大承气汤证的发潮热；大承气汤证的热型，是典型的日晡所发潮热，每天下午3点到5点，定时发热，或者定时发热偏高，这正是阳明腑实的表现，因为阳明经的阳气旺于日晡所，当阳明有实邪，在阳明经的阳气最旺盛时，正邪斗争激烈，表现的热势比较高。
2、从汗出的角度来讲。《伤寒论》原文有“阳明病，法多汗”，不过调胃承气汤证的原文中没有提到过汗出的问题，只要是阳明病都有多汗的问题，这是里热盛逼近津液外越的表现；小承气汤证原文有“其人多汗”；等病机发展到大承气汤证时，原文有“汗多，手足濈然“，”汗出，手足漐漐然“，热邪和糟粕相结，全身的津液已经耗伤，所以常常表现身上没有汗，身上汗少，这是因为津液缺乏、化源不足的缘故，但是明显地可以感觉到手足濈然汗出，手脚汗出如流水不断，或者手足漐漐然汗出，也就是手脚出小汗、微汗。
3、从恶热的角度来讲。阳明腑实证外表无寒，所以它不恶寒，而里有实热，故恶热。内有所伤必外有所恶，所以调胃承气汤证的原文说“不恶寒，但热”，在大承气汤证的原文提到了"不恶寒"。
4、从精神神志角度来讲。由于阳明经别上通于心，当阳明燥热内盛的时候，燥热邪气循经上扰心神，就出现了心烦、谵语。调胃承气汤证原文有“谵语、心烦、郁郁微烦”；小承气汤证原文同样也有“谵语、心烦、烦燥”；大承气汤证精神神志症状最重，原文有“谵语、烦躁，心中懊憹而烦，烦不解”，严重的时候热胜神昏，有“独语如见鬼状，不识人”，以致使人“循衣摸床，惕而不安”，已经接近了热盛神昏阶段，所以大承气汤证精神神志症状最严重。
5、其它症状。在《伤寒论》原文中，调胃承气汤证和小承气汤证没有提到其它症状，大承气汤证提到了不少症状，主要是阳明燥热内结，影响了其它脏器功能的失调，阳明燥热内盛，肺和大肠相表里，所以阳明实热迫肺，可以出现“身重，短气而喘，微喘直视，喘冒不能卧，目中不了了，睛不和”，出现了头晕目眩和眼睛呆滞凝视而无神的表现。
以上这组症状，充其量只是阳明里热盛，不能使用下法，只有结合腹部的实证表现判断是里实证，才可以用下法。
其次，第二组症状，包括大便、小便、饮食等腹部实证的表现。
1、从腹胀满的角度来讲。阳明腑实证之腹满，是燥热阻滞、腑气不畅的一种表现。调胃承气汤证腹满的程度最轻，原文说“腹微满、腹胀满”；小承气汤证原文说“腹大满不通”，腹满程度要比调胃承气汤证重得多；而大承气汤证不仅有气滞的问题，也有血脉不和的问题，所以原文说“腹胀，腹满”、“绕脐痛、腹满痛”，更有“腹满不减，减不足言”等典型的阳明腑气壅滞的实证的特征。所以最重的腹部实证表现是大承气汤证，其次腹胀满的程度比较重的，是小承气汤证，腹胀满的程度最轻的，是调胃承气汤证。对比从热的角度来看，调胃承气汤证蒸蒸发热，二十四小时持续发热，里热炽盛的状态，而小承气汤证的状态并不特别重，可以发热，可以接近于大承气汤证的日晡所发潮热。根据这些症状，可以推断调胃承气汤证以热为主，小承气汤证以腑气不畅为主。
2、从大便的情况来讲。调胃承气汤原文说“不吐不下”，“不吐”表明没有承气汤使用的禁忌证，因为“阳明病，其人呕多不可下，下之则死”，阳明腑实证本身没有呕吐，如果有呕吐，不能够冒然用承气汤泻下。“不下”是说没有大便。小承气汤证原文说“大便硬，下利”，这是燥热阻结所造成大便硬，燥热下迫所造成下利。大承气汤证原文说“大便难，大便硬，有燥屎不大便，大便乍难乍易，自利清水、色纯青”。燥热内盛，逼迫津液下泄，就会表现下利清水、色纯青，或者表现下利。有人说调胃承气汤证就是没有大便，小承气汤证就是大便成硬条，大承气汤证就是大便成屎球，这不是临床鉴别使用三个承气汤的方法，《伤寒论》提到不大便、大便硬、有燥屎，不是具体的大便性状，只是指燥热燥结的程度上有轻重的差别。
3、从小便的情况来讲。调胃承气汤证原文说“小便利”，小承气汤证原文说“小便数”，大承气汤证原文说“小便利或小便不利”，小便不利就是尿少、小便短赤，是内热盛，全身津液已经损伤，化源不足的表现。小便利是因为燥热逼迫津液偏渗导致小便多、短赤。《医宗金鉴·伤寒心法要诀》说“小便数多知便硬，无苦数少是津还”。有阳明腑实的证状，判断是不是大便已经成硬，要看小便量情况，小便量多表明大便已经硬，可以用大承气汤。另外没有腹满痛、绕脐痛，没有潮热、腹胀满的痛苦，小便次数由多减少，是津液能够还入胃肠道，故知大便不久即出，这时就不能再用泻下药，这在临床上辨阳明燥热是否可以大承气汤有一定的参考意义。
4、从饮食的角度来讲。在《伤寒论》原文中小承气汤证和大承气汤证都有腑气不畅的比较重的症候。大承气汤汤证腑气不畅更严重一些，胃气难降，不能受纳，因此不能食，小承气汤证虽然也是腑气不畅为主，但是相对来说胃气不能受纳的情况不太严重，所以能食，调胃承气汤证原文没有说到饮食，因为腑气不畅的症状并不严重，所以调胃承气汤证并不影响饮食。
5、从病机角度来讲。调胃承气汤证强调了燥热内盛，里实初成。小承气汤证强调了实邪痞结、腑气不畅，没有强调热。大承气汤证既强调了燥热内盛，又强调了腑气壅滞，热和腑气不利两者俱重。
第三，关于治法。
1、调胃承气汤泻热为主，辅以调畅胃气。
2、小承气汤破滞除满、通便泻热，强调了通便，把泻热放到了次要地位。
3、大承气汤攻下实热、荡涤燥结，两个功能兼备。
第四，关于药物组成。
调胃承气汤组成有大黄、芒硝和甘草，芒硝咸寒软坚润下,大黄泻热通便。大黄和芒硝相配，泻下力量很强，既泻下又通便，直下肠胃，加上甘草，使药效温和，延长药物作用持续时间，能把体内的毒热邪气缓缓地渗入肠胃排出体外。小承气汤组成有枳实、厚朴配大黄，不加芒硝，用枳实、厚朴来促进肠蠕动增加肠道的张力，加上大黄，起到了通腑、通便的效果。大承气汤既泻热又通便，大黄、芒硝同用，加上枳实、厚朴促进肠蠕动，增加肠道的张力，所以泻热通便同用。
所以阳明腑实证的症候特征必须有两个条件，要诊断阳明腑实证必须具备这两个特征。一个是全身毒热内盛的证候，没有里热盛，不能诊断为阳明腑实证；再一个是腹部的实证表现，包括腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，腹胀满疼痛拒按和不大便这样一组证候，这两组证候必须同时存在，才能够诊断为阳明腑实证。如果只有第一组全身热盛的证候，而没有腹部的实证表现，只能诊断为阳明胃热弥漫证，不能诊断为阳明腑实证；如果没有第一组证候，没有潮热、谵语、大汗出，而只有腹部的实证表现，肚子胀，按之疼痛，只能诊断为杂病的腹满实证，就阳明腑实证来说我们用谓胃承气汤、小承气汤和大承气汤，调胃承气汤偏于泻热，小承气汤通腹部实邪，而大承气汤两者兼备，既可以泻热，又可以通腹部的实邪，以此来区别三个承气汤。
考虑到本人是雅好班学员，没有临床实践经验，自然没有案例，本文仅仅是对承气汤证的简单分析，不当之处请斧正。
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